Complétez votre Questionnaire IRM chez IMALOGIE

VOTRE RENDEZ-VOUS

Date *

JJ/MM/AAAA

Heures *

Minutes *

Heure du RDV

IDENTITE

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

Adresse de messagerie *

Téléphone *0 / 10

Adresse postale *

Code postal *

Ville *

Profession *

Poids *

N° SS *

N° Affiliation

Type de prise en chargeALDATCMU

Médecin traitant (NOM Prénom) *

Médecin prescripteur (NOM Prénom) *

TYPE D'EXAMEN

TYPE D'EXAMEN (RÉGION À EXPLORER) *

Indications *Raison pour laquelle on demande l'examen (sur ordonnance)

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES

Le patient est-il porteur d'un des matériels suivants et/ou contre-indications qui peuvent gêner l'examen ?

Claustrophobie (Si oui, consultez votre médecin traitant pour obtenir une prémédication et bien venir accompagner le jour de votre examen) *ouinon

Grossesse ou suspicion de grossesse *ouinon

Si oui, terme

Valve cardiaque *ouinon

Si oui, type

Prothèse auditive *ouinon

Eclats métalliques (éclats d'obus, travailleurs des métaux) *ouinon

Matériel dentaire *ouinon

Si oui, type

Implant oculaire *ouinon

Si oui, type

Corps étranger dans l'œil (lentilles de contact à enlever le jour de l'IRM) *ouinon

Si oui, type

Valve de dérivation *ouinon

Si oui, type

Implant cochléaire *ouinon

En cas d'annulation d'un patient, seriez-vous intéressé(e) pour que l'on avance votre rendez-vousÀ la clinique de l'Europe, à Port-Marly Le mardi (vacation de 11 h à 14 h)À la clinique de l'Europe, à Port-Marly Le jeudi (vacation de 16 h à 19 h)

JOINDRE VOTRE ORDONNANCE

Aucun fichier sélectionné

Vous pouvez également faire une photo avec votre téléphone et nous l'envoyer par mail à l'adresse suivante: irm.scan@imalogie.com

Joindre bilan sanguin si injection de produit de contraste (patients de plus de 50 ans ou problème d'insuffisance rénale)

Aucun fichier sélectionné

Vous pouvez également faire une photo avec votre téléphone et nous l'envoyer par mail à l'adresse suivante: irm.scan@imalogie.com

Information *Je certifie l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus.

VOTRE RENDEZ-VOUS

IDENTITE

TYPE D'EXAMEN

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES

Le patient est-il porteur d'un des matériels suivants et/ou contre-indications qui peuvent gêner l'examen ?

Liens utiles

Nous joindre

Pourquoi faire une radio ?

Movember : mois de sensibilisation contre les cancers de la prostate et des testicules

Octobre Rose 2022