Questionnaire IRM VOTRE RENDEZ-VOUSDate *JJ/MM/AAAAHeures *Minutes *Heure du RDVIDENTITENom *Prénom *Date de naissance *Adresse de messagerie *Téléphone *0 / 10Adresse postale *Code postal *Ville *Profession *Poids *N° SS *N° AffiliationType de prise en chargeALDATCMUMédecin traitant (NOM Prénom) *Médecin prescripteur (NOM Prénom) *TYPE D'EXAMENTYPE D'EXAMEN (RÉGION À EXPLORER) *Indications *Raison pour laquelle on demande l'examen (sur ordonnance) CONTRE-INDICATIONS ABSOLUESPompe à insuline *ouinonPace-maker *ouinonClips ferromagnétiques *ouinonLe patient est-il porteur d'un des matériels suivants et/ou contre-indications qui peuvent gêner l'examen ?Claustrophobie (Si oui, consultez votre médecin traitant pour obtenir une prémédication) *ouinonGrossesse ou suspicion de grossesse *ouinonSi oui, termeValve cardiaque *ouinonSi oui, typeProthèse auditive *ouinonEclats métalliques (éclats d'obus, travailleurs des métaux) *ouinonMatériel dentaire *ouinonSi oui, typeImplant oculaire *ouinonSi oui, typeCorps étranger dans l'œil (lentilles de contact à enlever le jour de l'IRM) *ouinonSi oui, typeValve de dérivation *ouinonSi oui, typeImplant cochléaire *ouinonSutures avec agrafes ou fils métalliques *ouinonProthèse articulaire *ouinonFiltre cave *ouinonEn cas d'annulation d'un patient, seriez-vous intéressé(e) pour que l'on avance votre rendez-vousÀ la clinique de l'Europe, à Port-Marly Le mardi (vacation de 11 h à 14 h) À la clinique de l'Europe, à Port-Marly Le jeudi (vacation de 16 h à 19 h)JOINDRE VOTRE ORDONNANCEChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséVous pouvez également faire une photo avec votre téléphone et nous l'envoyer par mail à l'adresse suivante: irm.scan@gimcv.frInformation *Je certifie l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus.Envoyer le messageVeuillez ne pas remplir ce champ.
