Questionnaire IRM VOTRE RENDEZ-VOUSDate *JJ/MM/AAAAHeures *Minutes *Heure du RDVIDENTITENom *Prénom *Date de naissance *Adresse de messagerie *Téléphone *0 / 10Adresse postale *Code postal *Ville *Profession *Poids *N° SS *N° AffiliationType de prise en chargeALDATCMUMédecin traitant (NOM Prénom) *Médecin prescripteur (NOM Prénom) *TYPE D'EXAMENTYPE D'EXAMEN (RÉGION À EXPLORER) *Indications *Raison pour laquelle on demande l'examen (sur ordonnance)CONTRE-INDICATIONS ABSOLUESPompe à insuline *ouinonPace-maker *ouinonClips ferromagnétiques *ouinonLe patient est-il porteur d'un des matériels suivants et/ou contre-indications qui peuvent gêner l'examen ?Claustrophobie (Si oui, consultez votre médecin traitant pour obtenir une prémédication et bien venir accompagner le jour de votre examen) *ouinonGrossesse ou suspicion de grossesse *ouinonSi oui, termeValve cardiaque *ouinonSi oui, typeProthèse auditive *ouinonEclats métalliques (éclats d'obus, travailleurs des métaux) *ouinonMatériel dentaire *ouinonSi oui, typeImplant oculaire *ouinonSi oui, typeCorps étranger dans l'œil (lentilles de contact à enlever le jour de l'IRM) *ouinonSi oui, typeValve de dérivation *ouinonSi oui, typeImplant cochléaire *ouinonSutures avec agrafes ou fils métalliques *ouinonProthèse articulaire *ouinonFiltre cave *ouinonEn cas d'annulation d'un patient, seriez-vous intéressé(e) pour que l'on avance votre rendez-vousÀ la clinique de l'Europe, à Port-Marly Le mardi (vacation de 11 h à 14 h)À la clinique de l'Europe, à Port-Marly Le jeudi (vacation de 16 h à 19 h)JOINDRE VOTRE ORDONNANCEChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséVous pouvez également faire une photo avec votre téléphone et nous l'envoyer par mail à l'adresse suivante: irm.scan@imalogie.comJoindre bilan sanguin si injection de produit de contraste (patients de plus de 50 ans ou problème d'insuffisance rénale)Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséVous pouvez également faire une photo avec votre téléphone et nous l'envoyer par mail à l'adresse suivante: irm.scan@imalogie.comInformation *Je certifie l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus.Envoyer le messageVeuillez ne pas remplir ce champ.
