Questionnaire Scanner VOTRE RENDEZ-VOUSDate *JJ/MM/AAAAHeures *Minutes *Heure du RDVIDENTITENom *Prénom *Date de naissance *Adresse de messagerie *Téléphone *0 / 10Adresse postale *Code postal *Ville *Profession *Poids *N° SS *N° AffiliationType de prise en chargeALDATCMUMédecin traitant (NOM Prénom) *Médecin prescripteur (NOM Prénom) *Votre médecin vous a proposé un examen d'imagerie, qui sera pratiqué avec votre consentement.Au cours de l'examen, il peut être nécessaire de faire une injection d'iode durant laquelle vous pourrez éventuellement ressentir – une sensation de chaleur dans la gorge, le visage et le corps – une sensation nauséeuse – un goût métallique dans la bouche Ces sensations s'estompent dès la fin de l'injection. Cependant, comme avec les autres médicaments, des réactions allergiques ou des interactions médicamenteuses peuvent survenir.En fonction de votre âge et/ou de certains facteurs de risque, il peut vous être demandé : – d'arrêter ou de substituer un traitement – de prendre un traitement anti-allergique – de faire un bilan de sang pour connaître votre fonction rénale Aussi, il est très important que vous répondiez précisément aux questions suivantes et que vous rapportiez votre dossier d'imagerie (radiographies, scanners, échographies, IRM) afin de prévenir des risques éventuels.TYPE D'EXAMENTYPE D'EXAMEN (RÉGION À EXPLORER) *Indications *Raison pour laquelle on demande l'examen (sur ordonnance)Le patient présent-il une ou plusieurs contre-indications qui pourraient gêner l'examen ?Grossesse ou suspicion de grossesse *ouinonSi oui, termeSi vous êtes susceptible d'être enceinte, veuillez contacter le service IMALOGIE au 01 39 76 10 43Etes vous allergique à l'iode ?ouinonDe quel type ?urticaireoedème de QuinckeEtes vous allergique à des aliments ?ouinonLesquellesDe quel type ?urticaireoedème de QuinckeEtes vous allergique à des médicaments ?ouinonLesquellesDe quel type ?urticaireoedème de QuinckePrenez-vous un traitement de fond ?ouinonLesquellesEtes-vous diabétique ?ouinonPrenez vous un traitement pour le diabète ?ouinonLequelEtes-vous insuffisant rénal ?ouinonEtes-vous insuffisant rénal ?Si oui, êtes-vous dialysé ?ouinonDate de prochaine dialyse :En cas d'annulation d'un patient, seriez-vous intéressé(e) pour que l'on avance votre rendez-vousÀ la clinique de l'Europe, à Port-Marly Le mardi (vacation de 11 h à 14 h)À la clinique de l'Europe, à Port-Marly Le jeudi (vacation de 16 h à 19 h)JOINDRE VOTRE ORDONNANCEChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséVous pouvez également faire une photo avec votre téléphone et nous l'envoyer par mail à l'adresse suivante: irm.scan@imalogie.comJoindre bilan sanguin si injection de produit de contraste (patients de plus de 50 ans ou problème d'insuffisance rénale)Choisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséVous pouvez également faire une photo avec votre téléphone et nous l'envoyer par mail à l'adresse suivante: irm.scan@imalogie.comInformation *Je certifie l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus.Signature *SignatureYour browser does not support e-Signature field.Envoyer le messageVeuillez ne pas remplir ce champ.